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Câncer de fígado

Última atualização em Seg, 03 de Janeiro de 2011 08:55

Câncer de fígado
   Não existe um consenso quanto ao melhor tratamento para os tumores do fígado. Isso contribui para a atitude pessimista que muitos médicos têm quando confrontados com essa doença. Tratamento agressivo, estratégias acuradas podem curar ou prolongar significativamente, com qualidade de vida, muitos pacientes com câncer do fígado.

   O fígado é um local comum de metástases de muitos órgãos, como o pulmão, mama, cólon (intestino grosso) e reto. Quando as metástases são diagnósticadas junto com o tumor primário, elas são chamadas de sincrônicas. Se diagnosticadas após o diagnóstico inicial do tumor primário, são metacrônicas. O fígado é frequentemente envolvido pelo fato de ele receber o sangue dos órgãos abdominais através da veia porta. As células malignas se desprendem do câncer primário, entram na corrente sanguínea ou pelos canais linfáticos, viajam ao fígado e crescem de maneira independente. O mecanismo preciso pelo qual a célula se desprende do local inicial e cresce em outros órgãos ainda não é conhecido. Provavelmente, o fígado fornece um ambiente favorável ao desenvolvimento dessas células, assim que o tumor começa a crescer ele é alimentado pela artéria hepática.

   Como acontece o câncer no fígado.

   Câncer é uma replicação (multiplicação) não controlada de células. Essa condição geralmente resulta em um massa chamada tumor. O câncer é resultado direto de uma mutação do DNA celular ou de algum tipo de dano ao DNA celular. Para uma célula cancerígena realmente desenvolver um tumor, ela tem que ser capaz de crescer e se multiplicar independentemente. Um célula de cãncer que não consegue crescer ou se multiplicar morrerá um ficará inativa por longos períodos.

   A real causa das mutações genéticas ou dos danos ao DNA não são completamente conhecidas, mas vários fatores que contribuem para o desenvolvimento do câncer já foram identificados, como: exposição a toxinas, exposição à radiação, anormalidades hormonais, anormalidades genéticas, fatores dietéticos, cigarro e infecção viral.

   O que é carcinogênese?

   Carcinogênese é um processo que ocorre em vários estágios, que se inicia quando um carcinogênio causa uma mutação genética ou danifica o DNA de uma célula normal. Isso torna a célula mais vulnerável a outras mudanças genéticas. Esse estágio é chamado "iniciação". Se o processo é encerrado aqui, e a célula cancerígena não cresce nem se replica (multiplica), o câncer não se desenvolve.

   O próximo estágio da carcinogênse é chamado de "promoção". Isso ocorre quando as células já iniciadas são expostas a um agente que potencializa seu crescimento em uma massa maior.

   Quando um tumor realmente se forma, ele têm as mesmas necessidades básicas de uma célula normal. Pelo fato das células cancerígenas serem geneticamente danificadas, elas são ineficientes e roubam das células normais importante quantidade de oxigênio e nutrientes. Além disso, um tumor maligno cresce de maneira descontrolada e eventualmente pode interferir com a função de órgãos vitais, como o fígado.

    Como o tumor cresce?

   Um tumor pequeno, não maior que 1mm de diâmetro pode se auto-sustentar de maneira indefinida. Mas ele não pode cresce em massas maiores a não ser que ele passe a gerar uma rede de vasos sanguíneos para ajudar a fornecer nutrientes adicionais.

Um tumor clinicamente detectável de cerca de 1 grama de peso contêm cerca de um bilhão de células.

   Tumores metastáticos se formam quando tumores grandes semeiam células tumorais. Essas células tumorais necessariamente precisam saber cresce e funcionar de maneira independente do tumor inicial.

   Células tumorais metastáticas se movem pelo organismo, geralmente pelo sistema circulatório e pelo sistema linfático.

   Células tumorais metastáticas geralmente se alojam nos capilares (pequenos vasos sanguíneos), onde elas podem ou não crescer. As células tumorais que conseguem crescer geralmente são de alguma forma mais adaptadas ao local em questão.

   Células tumorais metastáticas tendem a sofrerem mutações de maneira mais rápidas que as células normais, capacitando-as a se adaptarem ao ambiente, assim como adquirirem habilidades de serem resitentes a tratamentos.

   Células tumorais metastáticas são mais propensas a infectar locais que são facilmente alcançados. Pelo fato de que o fígado é próximo e conectado a muitos órgãos, e pelo fato do fígado desempenhar importantes funções na circulação sanguínea, agindo como uma espécie de filtro, as doenças metastáticas do fígado ocorrem em cerca de 75% dos pacientes com câncer terminal.

Diagnóstico

  Freqüentemente, pacientes com tumores no fígado são assintomáticos (não apresentam sintomas). O diagnóstico é realizado durante exames de rotina pós tratamento de algum tipo de câncer ou como achado de exames de imagem no tratamento de outras doenças.

   Por exemplo, se o paciente possui câncer de cólon (intestino grosso), o seu acompanhamento pós tratamento envolve a monitorização do seu fígado, pois sabemos que o câncer de cólon pode resultar em metástases para o fígado.

   Ocasionalmente pacientes com tumor de fígado podem desenvolver sintomas como dor, desconforto abdominal, febre, emagrecimento e icterícia (coloração amarelada dos olhos).

   As etapas básicas para a realização do diagnóstico envolvem a realização de um exame clínico, exames de sangue e exames de imagem.

   Quando agendar seus exames, considere agendar os mais difíceis em dias separados. Apesar de parecer menos conveniente, alguns testes podem ser cansativos e necessitarem de um ou mais dias para recuperação. Considere agendar os exames quando alguém da família ou algum amigo possa acompanhá-lo. Além de poder ajudar nas dificuldades, ela pode te manter mais confortável.

   Exame clínico. 

   Um cuidadoso exame clínico, que compreende a anamnese (história da doença) e o exame físico, é uma importante parte da sua visita ao seu médico. Fatores como a história de seu câncer, sua raça, idade e sexo contribuem para o diagnóstico definitivo e desenvolvimento da estratégia de tratamento. Sua aparência física dará ao seu médico uma idéia da saúde geral de seu fígado. Cor amarelada da pele e/ou dos olhos é chamada icterícia, uma condição que ocorre quando há uma sobrecarga de bile na corrente sanguínea causada por mau funcionamento do fígado, via biliar ou vesícula biliar. Essa condição também pode ocasionar urina de cor escurecida e fezes acinzentadas.

   Seu fígado será examinando pela palpação do quadrante superior direito de seu abdome. O exame geralmente é realizado quando você está deitado de costas e relaxado. O médico inicia na região mais baixa, movendo-se mais acima, para sentir a forma e a consistência de seu fígado. O tamanho do seu fígado pode ser estimado pela percurssão (colocando-se um dedo em suas costelas e batendo com o outro dedo), que utiliza o som produzido como determinante do tamanho. Você também será examinado à procura de ascite (líquido que se acumula no abdome).

   Seu exames também incluirá a avaliação de seus linfonodos axilares e supraclaviculares (acima da clavícula), para determinar se estão aumentados de tamanho, o que pode indicar envolvimento pelo câncer.

   Se você já teve câncer previamente, o local primário (cólon, reto, mama) será avaliado para identificar se a doença teve recorrência.

   Exames de sangue.

   Uma série de exames de sangue são solicitados para determinar seu estado geral de saúde e a saúde de seu fígado. Um hemograma completo inclui os seguintes exames:
   - Hematócrito: estima o volume das células vermelhas (hemácias) como uma porcentagem do volume sanguíneo.
   - Hemoglobina: estima o número em gramas de células vermelhas em uma amostra de sangue.
   - Contagem de plaquetas: estima o número de plaquetas e reflete sua habilidade de coagulação.
   - Contagem de células brancas: estima a quantidade de células brancas (leucócitos).

   Exames de sangue adicionais, geralmente referidos como testes de função hepática, são utilizados para avaliar o funcionamento de seu fígado. Seu fígado necessariamento precisa estar em uma condição funcional satisfatória para tolerar tratamento.

   Outros exames de sangue poderão ser solicitados para fornecer informações específicas sobre o seu tumor de fígado, como a dosagem do antígeno carcino-embrionário (CEA) e o nível de alfa-feto proteína (AFP)

   O CEA é uma proteína normalmente produzida pelo feto durante os dois primeiros trimestres de uma gravidez. Ele também é produzido pelos adenocarcinomas do trato digestivo (como o cólon e reto, pâncreas, estômago), pulmão e mama. Níveis elevados de CEA são observados em pacientes com metástases de fígado originárias de câncer de cólon. Aferições em série dos níveis de CEA durante o tratamento podem fornecer importantes informações da eficácia do tratamento. Após o tratamento do câncer de cólon os níveis do CEA devem voltar ao normal. Se o tratamento é incompleto, o CEA não retornará ao normal.

   A utilização mais comum do CEA é a monitorização dos pacientes para detecção precoce da recorrência ou disseminação do câncer. Por detectar o câncer metastático de maneira mais precoce, as opções de tratamento são maiores e com maior chance de sucesso. Infelizmente, nem todos os pacientes com câncer tem níveis elevados de CEA. Discuta os resultados de seu CEA com seu médico para determinar se os níveis sanguíneos desse marcador poderão ajudar em seu tratamento. Níveis normais para uma pessoa não fumante são <3ng/ml e para fumantes entre 3-5ng/ml.

   A AFP também e produzida pelo feto, seus níveis vão decresecendo progressivamente e se torna normal entre 6-12 meses de idade. Essa substãncia é produzida por pacientes com carcinoma hepatocelular ou tumores de células germinativas. Aproximadamente 70-90% dos pacientes com carcinoma hepatocelular terão níveis sanguíneos que variam do acima do normal (20ng/ml) até 10.000.000 ng/ml. Uma pequena elevação da AFP pode ocorrer em pacientes que não possuem doença maligna, como cirrose ou hepatite viral. Assim como o CEA, a AFP é utilizada para monitorizar a efetividade do tratamento do câncer de pacientes com carcinoma hepatocelular e tumores de células germinativas. Elevações dos níveis sanguíneos desse marcador está associado com crescimento tumoral, mas a ausência de elevação não pode ser interpretada como ausência de tumor.

   Exames de imagem.

   Uma radiografia do tórax é necessária para determinar se o câncer se disseminou para os pulmões ou se algum tipo de fluído está envolvendo seus pulmões, condição chamada de derrame pleural. Esse teste também colherá dados sobre a saúde de seus pulmões, que é importante no planejamento de seu tratamento.

   A ultrassonografia utiliza ondas sonoras, não ondas de RX, para gerar imagens. Uma substância gelatinosa é aplicada em sua pele, na região do fígado. Um transdutor é passado acima da pele. Esse transdutor emite ondas sonoras que atravessam seu corpo e emitem um eco quando "colidem" com as estruturas do seu organismo. A captação desse eco é interpretada pelo computador que gera em tempo real imagens.

   Por ser um método eficaz, de baixo custo e não invasivo, é geralmente um dos primeiros exames solicitados durante o estadiamento. Seus resultados são bastante influenciados pelo operador, isto é, pelo médico que realiza o exame, pela qualidade do aparelho e a constituição do organismo do paciente. Como resultado, a ultrassonografia pode não detectar todos os tumores em todos os casos.

   A ultrassonografia pode ser realizada no consultório médico ou de maneira agendada em um centro de diagnóstico por imagem. A maioria dos exames dura alguns minutos e os resultados são imediatos. Em pacientes com tumores hepáticos, a ultrassonografia é utilizada para localizar e medir o tamanho do tumor e identificar sua composição, se é sólido ou cístico.

   Além disso, a ultrassonografia é importante modalidade que é utilizada durante a cirurgia, chamado ultrassonografia intra-operatória. Esse exame deveria ser realizado em todos os pacientes submetidos a cirurgia hepática. Ele possibilitará a identificação de tumores no fígado e sua relação com os vasos sanguíneos do fígado. O transdutor é posicionado diretamente sobre o fígado durante a cirurgia. Esse exame providencia informações críticas que modificam a estratégia de tratamento.

   A tomografia computadorizada (TC) é uma forma de radiografia que consegue criar uma imagem do interior do organismo. Os raios X emitidos pelo aparelho são interpretados pelo computador para recriar a imagem dos órgãos e tecidos do interior do organismo.

   Frequentemente, um contraste é utilizado de maneira endovenosa (injetado em uma veia de seu braço) para facilitar a visualização de certas partes de seu fígado. Diferentes contrastes e técnicas de mapeamento dos raios X fornecerão informações a respeito de seu fígado.

   Os resultados da tomografia podem revelar tumores e ajudar na sua precisa localização e o número deles. Esse exame pode ainda detectar anormalidades em outros órgãos e auxiliar em seu plano de tratamento.

   Os escaneamentos tomográficos podem ser agendados em uma clínica, de maneira programada, não necessitando internamento. Um exame pode demorar até uma hora.

Estadiamento
   A causa mais comum de tumor no fígado é a metástase (isto é, a disseminação de um câncer de outra região do organismo). Em 40 a 80% dos pacientes com câncer de cólon, o tumor eventualmente se disseminará do cólon para o fígado. Esse evento pode ocorre a qualquer momento, desde o diagnóstico do tumor de cólon até vários anos do seu tratamento. Outros tipos de câncer (ex. pâncreas, estômago, mama, pulmão, etc) também podem se disseminar para o fígado durante o curso da doença.

   Tumor primário do fígado (câncer hepatocelular), câncer dos ductos biliares intra-hepáticos (colangiocracinoma), são doenças que ocorrem quando o tumor se origina do fígado e não se espalharam a partir de outro órgão.

   O que é estadiamento?

   Estadiamento é parte do processo diagnóstico e consiste na coleta de informações detalhadas sobre o tumor para determinar o seu estágio de desenvolvimento. O estadiamento é parte crítica na determinação se o câncer é avançado. O estadio exato do câncer vai determinar as opções de tratamento. Para determinar o estadio da doença, seu médico utilizará uma variedade de exames diagnósticos para determinar o tipo do tumor, seu tamanho e localização, e se o tumor desenvolveu metástases para outras regiões do organismo.

   Durante o estadiamento o tumor é analisado e classificado de acordo com um sistema de classificação específico. O sistema mais comumente utilizado é o TNM.

   T classifica o tamanho do tumor e geralmente seguido de um número de 1 a 4.

A classificação T1, por exemplo, designa um tumor relativamente pequeno. T4 representa um tumor mais avançado ou múltiplos tumores em ambos os lobos do fígado.

   N classifica os nódulos linfáticos. Uma classificação N0 indica que não há envolvimento dos linfonodos pelo câncer. N1 significa que o tumor se disseminou para os linfonodos.

   M classifica a disseminação do tumor para outros órgãos. M0 denota ausência de disseminação. M1 significa que o câncer se disseminou para outros órgãos.

   O sucesso do tratamento está diretamente relacionado ao estadio do câncer. Pacientes em estadio I têm uma melhor chance de cura quando comparados a um paciente no estadio IV.

   A classificação em estadios pode, de maneira geral, ser resumida no seguinte:

Estadio I: localizado e ressecável. Tumor é encontrado em uma localização do fígado que pode ser tratado de maneira cirúrgica.
Estadio II: localizado e potencialmente ressecável. Tumor primário é localizado em uma ou mais localizações no fígado e pode vir a ser tratado cirurgicamente. A decisão de tratamento cirúrgico da doença vai depender da experiência do cirurgião.
Estadio III: avançado. Câncer se disseminou para nais de uma localização no fígado e/ou em outras partes do organismo. Frequentemente necessita de muitas modalidades de tratamento para se prover benefício máximo. Geralmente, a ressecção cirúrgica não traz benefícios ao paciente.
Estadio IV: disseminado. Câncer envolve múltiplos locais do organismo. Frequentemente cirurgia não é indicada e quimioterapia é a melhor opção.

   Esse sistema de classificação não é padrão para todos os tipos de câncer, e cada tipo de câncer possui suas particularidades. Seu médico deve ser consultado para a interpretação dos estadiamentos e as variantes que se aplicam ao seu diagnóstico

Tratamento

   Tratamentos para o câncer no fígado dependem do estadiamento (extensão) da doença, assim como a sua idade, saúde geral e preferências pessoais. Discuta todas as opções com sua equipe de tratamento.

   O objetivo de todo o tratamento é eliminar o câncer por completo. Quando isso não é possível, o foco deve ser na prevenção do crescimento e disseminação do tumor. Em alguns casos somente terapia paliativa é apropriada. Terapia paliativa se refere quando o tratamento não obejtiva a remoção ou retardamento da doença, mas na ajuda de aliviar os sintomas e fazer você ter o maior conforto possível.

   Os tratamentos disponíveis para o câncer de fígado incluem: cirurgia, alcoolização, ablação por radiofrequência, quimioembolização, criocirurgia, radioterapia, quimioterapia e transplante de fígado.

   Pelo fato dos tratamentos atuais não serem sempre efetivos no tratamento da doença, você pode considerar participar de uma pesquisa clínica - uma pesquisa que procura melhorar os tratamentos atuais ou desenvolver novos tratamentos. Isso pode proporcionar o seu acesso a novas terapias experimentais que não estariam disponíveis de outra maneira. Não existem garantias nas pesquisas clínicas, entretanto, você deve perfeitamente entender os potenciais riscos e benefícios antes de decidir por esse tipo de tratamento.

   Cirurgia

   Todo o paciente com um tumor no fígado deve ser avaliado para um ressecção. É a única chance de cura. A remoção do tumor poderá livrar o organismo do câncer e prevenir que se espalhe para outros órgãos. Infelizmente, nem todos os pacientes são candidatos à ressecção.

   O fígado é um órgão privilegiado, pois possui a capacidade de se regenerar se uma parte for removida. Em pacientes com câncer de cólon que se espalhou (metástases) para o fígado, a ressecção pode curar cerca de 25-45% dos pacientes. A mortalidade da cirurgia é menor do que 2%.

   Para a obtenção desses resultados é imprenscidível:
1- Seleção adequada dos candidatos à cirurgia;
2- Equipe cirúrgica experiente (cirurgião, anestesista, intensivista) que realiza intervenções sobre o fígado freqüentemente;
3- Hospital com estrutura adequada.

   Somente os pacientes que possivelmente podem se beneficiar da ressecção devem ser submetidos ao procedimento.

   Alguns pacientes podem apresentar metástases de câncer de cólon para os pulmões e fígado, alguns deles podem se beneficiar da ressecção (retirada) das metástases de ambos os locais.

   Outras indicações para a ressecção do fígado incluem metástases de outros locais, como: mama, rins, pulmão, alguns tumores de pâncreas, intestino delgado e sarcoma. Apesar de controversos, sobrevidas significativas (90% em dois anos) têm sido relatadas. Essa melhora da sobrevida ocorre naqueles pacientes que respondem ao tratamento com quimioterapia e possuem doença metastática confinada e restrita ao fígado. Outras indicações para a ressecção hepática incluem os tumores originados no próprio fígado, chamados hepatocarcinoma e colangiocarcinoma.

   Para ser considerado para uma ressecção, o câncer deve estar confinado ao fígado, pois assim a remoção cirúrgica resultará na potencial eliminação da doença do organismo. Um exceção a essa regra é o paciente com metástases hepáticas de tumor carcinóide, porque esses paciente podem se beneficiar com diminuição do sintomas se 90% do tumor for removido.

   O cirurgião de fígado irá despender bastante tempo para ter certeza que o paciente está apropriadamente selecionado para a cirurgia. Testes de rotina podem incluir uma tomografia de abdome, pelve e colonoscopia (se o paciente já teve câncer de cólon). Outra informação importante e necessária para a decisão é o número, tamanho e localização dos tumores no fígado. Somente quando o cirurgião determinar que o câncer está limitado ao fígado é que uma recomendação de cirurgia será confirmada. Para uma ressecção ser eficaz, o tumor deve ser removido com uma margem de 1cm de fígado normal, para ocorrer a remoção do tumor microscópico que pode estar envolta do tumor macroscópico (aquele observado a olho nú, palpável).

   Uma variedade de ressecções hepáticas podem ser realizadas. As opções variam da ressecção de um lobo (direito ou esquerdo) ou de segmentos (porções menores) do fígado. Ressecções de segmentos do fígado (chamadas segmentectomias) permite ao cirurgião tratar efetivamente múltiplas metástases. Um ressecção hepática pode demorar de 2-5 horas. Na maioria dos pacientes não é necessária transfusão sanguínea. Geralmente a alta hospitalar ocorre em 5-7 dias.

   Criocirurgia

   A criocirurgia (crio = gelo) é uma técnica que pode destruir em diversos locais (cérebro, mama, rim, próstata, fígado). Criocirurgia é a destruição de um tecido anormal (câncer) utilizando temperaturas abaixo de zero. O tumor não é removido e o tumor destruído é deixado para ser reabsorvido pelo organismo. Resultados iniciais em pacientes cuidadosamente selecionados são semelhantes aos resultados da ressecção hepática.

   A criocirurgia envolve o posicionamento de um probe (uma sonda) bem no centro do tumor. Nitrogênio líquido circula por esse aparelho, com isso o tumor e uma margem de fígado normal são congelados a -190 graus celsius por 15 minutos, o que é letal para todos os tecidos. A área é descongelada por 10 minutos e re-congelada a -190 graus celsius por mais 15 minutos. Após novo descongelamento, a sonda é removida, o sangramento é controlado, e o procedimento está completo. O paciente passa o primeiro dia de pós-operatório em unidade de terapia intensiva, e geralmente recebe alta em 3-5 dias.

   Seleção criteriosa de pacientes e atenção aos detalhes da técnica são fundamentais para obtenção de bons resultados. Frequentemente a criocirurgia é utilizada em conjunto com ressecção hepática, de maneira que alguns tumores sejam removidos e outros submetidos à congelação. Pacientes também podem receber um catéter intra-arterial durante a cirurgia, para a realização de quimioterapia pós-operatória. Assim como na ressecção hepática, seu cirurgião deve ter experiência com as técnicas de criocirurgia para poder proporcionar o melhor tratamento possível.

   Alcoolização

   A injeção de álcool absoluto (100%) dentro dos tumores pode ser benéfica, já que a substância é altamente tóxica para tumores hepáticos. O líquido é injetado na região central do tumor através da pele (percutânea) ou durante a cirurgia. O álcool provoca a perda de líquido celular e a desintegração de proteínas celulares, culminando com a morte celular. Esse tratamento é indicado para pacientes com doença hepática severa que não são candidatos à cirurgia ou para aqueles que não querem realizar cirurgia.

   As injeções percutâneas são realizadas guiadas por exames de imagem (ultrassonografia ou tomografia computadorizada), muitas vezes em caráter ambulatorial (sem internamento). Algumas vezes várias sessões podem ser necessárias. Efeitos colaterais geralmente são leves e temporários (5-10min), como por exemplo dor localizada e sensação de intoxicação alcoólica.

   Nem todos os pacientes podem realizar o procedimento pela via percutânea. Alguns pacientes necessitam a realização de procedimento cirúrgico, seja através de uma laparotomia (método aberto) ou via vídeo-laparoscópica. Em ambos os métodos é necessário o rastreamento das lesões do fígado através a ultrassonografia trans-operatória, quando o transdutor do ultrassom é posicionado diretamente sobre o fígado.

   A injeção de etanol é um método seguro e eficaz, que demonstrou prolongar a sobrevida (40-70%) em três anos em pacientes com carcinomas hepatocelular pequenos. A técnica pode oferecer tratamento paliativo de tumor hepático metastático.

   A escolha da equipe cirúrgica é parte crítica de seu tratamento. Escolha uma equipe devidamente treinada, especialista em cirurgia do aparelho digestivo, que atue na área de cirurgia hepato-biliar e que tenha realizado diversas vezes o tratamento em questão. Escolha uma equipe que responda às suas perguntas de maneira clara e precisa. Seu cirurgião precisa ser capaz de assegurar que o tratamento escolhido é o melhor para melhorar a sua condição.

 

 

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